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1.什么是尿路感染?
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慢性肾盂肾炎多系急性肾盂肾炎治疗不及时、不彻底而来，过去一般认为病程超过6个月以上即属慢性。肾盂肾炎若由尿路梗阻引起者，诱发因素未及时纠正、消除，炎症长期不消退，可逐渐转为慢性，最终导致尿毒症。也有的病人，急性期无明显表现，当发现时已呈慢性。慢性肾盂肾炎病人尿路刺激症状不明显，病史较长，常有不规则发热、腰酸、腰痛、乏力、消瘦、进行性贫血等全身症状。由于肾小管损害比肾小球重而且早，故常出现肾小管功能不全症状，如多尿、夜尿、尿比重低、肾小管性酸中毒等。也有病人(以青壮年多见)因病变累及肾血管常迅速发生恶性高血压，并早期出现心肾功能损害及眼底血管变化。慢性肾盂肾炎，除急性发作期外，尿常规改变不如急性者明显，常间隙出现脓尿，须反复检查，可发现经常有少量脓细胞和红细胞，以及少量蛋白。未经治疗的慢性肾盂肾炎不论有无菌尿，3小时白细胞排泄率，白细胞常在10万/小时以上，就有诊断价值。静脉肾盂造影对确诊慢性肾盂肾炎极有价值。 【返回目录】
下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。下尿路感染是泌尿系统最常见的疾病，多数病例并不单独发病，常是尿路感染的一部分，或者说是肾盂肾炎等其他疾病的继发感染。 正常的膀胱不易发生炎症，但有梗阻(如前列腺增生、尿道狭窄)或局部病变(结石、肿瘤、结核、异物)时，则极易发生感染。肾盂肾炎的感染经常引起膀胱炎，这是感染的重要途径，另一途径是经尿道的感染。膀胱邻近器官发炎，如盆腔炎，可经淋巴管蔓延到膀胱。膀胱炎主要致病菌是大肠杆菌。 急性膀胱炎除因急性肾盂肾炎或经尿道器械检查等引起外，几乎全发生在女性。新婚和妊娠期较为常见，主要症状是尿频、尿痛、尿急和脓尿，也可有终末血尿和全程血尿。尿检为尿液混浊，有多数脓球和细菌。由于极度尿频和膀胱尿道的痉挛，病人极为痛苦，一般无全身感染表现。如果体温升高则提示有肾盂肾炎。 尿道炎分为淋菌性尿道炎和非特异性尿道炎，两种病症状类似，必须根据病史和细菌学检查加以鉴别。 淋菌性尿道炎是由淋病双球菌侵袭尿道腺体而引起的炎症，在前尿道开始，向内蔓延，可引起前列腺炎、精囊炎和附睾炎。急性期主要临床症状是尿道流脓和尿道疼痛。检查脓液时，在细胞内可找见革兰氏染色阴性双球菌。慢性期尿道有刺痒感，仅有少量脓液，但在性交、劳累、饮酒后，症状加重。慢性期在涂片上往往找不到淋病双球菌。 非特异性尿道炎症状与淋菌性尿道炎相仿，但一般较轻，分泌物亦较少。除细菌外，阴道毛滴虫亦可引起尿道炎，检查时必须注意鉴别。 【返回目录】
任何细菌侵入尿路均有可能引起尿路感染，以大肠杆菌最为常见，约占60%～80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌或绿脓杆菌。偶尔还可由真菌、病毒、寄生虫等致病。上述尿感的致病菌，主要来自肠道平时就有的致病菌，或平素寄生在肠道内的条件致病菌。感染的一般规律是，首次尿路感染，无症状的细菌尿，其致病菌常为大肠杆菌。而在住院期间得的尿路感染，有尿路梗阻者、用过多种抗菌药物者、经导尿或膀胱镜等器械检查者，多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白菌等感染。绿脓杆菌尿感尤常见于器械检查后，变形杆菌则多见于泌尿系结石，金黄色葡萄球菌常为血源性感染。近年来发现，血浆凝固酶阴性的金葡菌尿路感染，在生育期妇女多见，其发生多与性生活有关。 【返回目录】
一般认为，尿路感染的途径有上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染四种方式。 (1)上行感染：绝大多数尿感是由上行感染引起的。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，但一般不引起感染。当机体抵抗力下降或尿道粘膜有轻微损伤时，或者细菌的毒力大，粘附尿道粘膜和上行的能力强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。 (2)血行感染：细菌从身体内的感染灶(如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)侵入血流，到达肾脏，先在肾皮质引起多发性小脓疡，然后，沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂粘膜，但炎症亦可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管(如尿中的结晶损伤)开始，然后向上向下扩散。血行感染途径较为少见，不及10%。血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。 (3)淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。 (4)直接感染：外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染，但是，这种情况临床上是十分罕见的。 【返回目录】
尿路感染较典型的临床症状主要有以下三个方面： (1)排尿异常 尿路感染常见的排尿异常是尿频、尿急、尿痛，也可见到尿失禁和尿潴留。慢性肾盂肾炎引起的慢性肾功能衰竭的早期可有多尿，后期可出现少尿或无尿。 (2)尿液异常 尿路感染可引起尿液的异常改变，常见的有细菌尿、脓尿、血尿和气尿等。 (3)腰痛 腰痛是临床常见症状，肾脏及肾周围疾病是腰痛的常见原因之一。肾脏包膜、肾盂、输尿管受刺激或张力增高时，均可使腰部产生疼痛感觉，下尿路感染一般不会引起腰痛。肾及肾周围炎症，如肾脓肿、肾周围炎、肾周围脓肿、急性肾盂肾炎，常引起腰部持续剧烈胀痛，慢性肾盂肾炎引起的腰痛常为酸痛。 【返回目录】
膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛，也称尿道刺激征。正常人白天平均排尿4～6次，夜间0 ～2次，如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频；尿急是指尿意一来就有要立即排尿的感觉；尿痛是指排尿时膀胱区及尿道口产生的疼痛，疼痛性质为烧灼感或刺痛。 引发膀胱刺激征的原因主要有以下几方面：①膀胱受激惹：常为炎症性刺激，如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、肾结石合并感染和泌尿系结核。在急性炎症和活动性泌尿系统结核时最为明显。非炎症性刺激如结石、异物、肿瘤、妊娠压迫等也可引起膀胱刺激征。②膀胱容量减少：如膀胱占位性病变或膀胱壁炎症浸润、硬化、挛缩所致膀胱容量减少，而导致每次排尿量减少，排尿次数增多，常不伴有尿急和尿痛。③膀胱神经功能调节失常：尿频可见于精神紧张和癔病，可伴有尿意，但无尿痛。 【返回目录】
尿路感染的临床表现比较广泛。尿路感染根据感染部位不同，可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎；根据有无尿路功能或器质上的异常，又有复杂性和非复杂性尿路感染之别；根据炎症的性质不同，又可分为急性和慢性尿路感染。但尿路感染仍有它的共同临床表现： (1)尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状。这些症状，不同的病人表现为轻重程度不一。急性期炎症患者往往有明显的尿路刺激征；但在老年人、小儿及慢性尿路感染患者，则通常尿路刺激症状较轻，如轻度的尿频，或尿急，或排尿不适等。 (2)全身中毒症状，如发热、寒战、头痛等。主要见于上尿路感染病人，特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤为多见。 (3)尿常规检查可有白细胞、红细胞甚或蛋白。 (4)血常规可能有白细胞升高。 (5)尿细菌培养阳性。 【返回目录】
(1)尿路感染 ①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL。 ②清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，有尿路感染症状。 具备上①、②两项可以确诊。如无②项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。 ③作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。 ④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌＞1/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。 ⑤尿细菌数在104-5/mL之间者，应复查，如仍为104-5/mL，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。 (2)上、下尿路感染的鉴别 具备了上述尿路感染标准，兼有下列情况者： ①尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。 ②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。 ③参考临床症状，有发热(＞38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中白细胞、管型者，多为肾盂肾炎。 ④经治疗后，症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)；用单剂量抗菌药治疗无效，或复发者多为肾盂肾炎。 ⑤经治疗后，仍有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。 (3)急、慢性肾盂肾炎的鉴别 ①尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。 ②经治疗症状消失后，仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎。 ③X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。 (4)尿道综合征(尿频——排尿困难综合征)，应具备下列三条： ①女性患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。 ②多次尿细菌培养，菌落数＜105/mL。 ③尿中白、红细胞增加不明显，＜10个/HP。 (5)尿路感染复发应具备下列两条： ①经治疗症状消失，尿菌阴转后在9周内症状再现。 ②尿细菌数≥105/mL，且菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。 (6)重新发生的尿路感染(再感染)，应具备下述两条： ①经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)。 ②尿菌落数≥105/mL，但菌种(株)与上次不同者。 (本诊断标准经第二届全国肾脏病学术会议讨论通过) 【返回目录】
尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。诊断应明确致病菌、感染部位、肾功能状态及有无诱因，同时还要排除疑似疾病。 临床上，对尿路感染的诊断，许多名家有其独到的经验和见解。如中山医科大学叶任高教授报道，297例住院尿路感染病人，有症状者只占66.5%，因此，单凭临床特点来诊断尿路感染易造成误诊漏诊。他认为：临床上只要有真性细菌尿者便能诊断为尿路感染。 而南通医学院钱桐荪教授则认为，肯定诊断是要有细菌学依据的，但其临床表现也有重要参考价值，因此，他将尿路感染的诊断依据按临床上有无症状分类作了如下归纳： (1)症状性尿路感染 临床上有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，同时有下列一项指标者，诊断可以成立。 ①清洁中段尿培养菌落数≥105/mL。 ②清洁中段尿镜检白细胞数＞5/HP，且涂片找到细菌者。 ③清洁中段尿TTC试验，亚硝酸盐试验或鲎试验阳性，尿白细胞数＞5/HP。 (2)无症状性菌尿 临床上，无尿路刺激症状，必须符合下列指标之一，才能确诊。 ①连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数≥105/mL，且为同一菌株。 ②一次清洁中段尿培养菌落数≥105/mL，尿白细胞＞5/HP。 ③耻骨上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长或菌落数＞100/mL。 传统的诊断标准，经几十年的临床验证，认为其敏感性低而特异性高。虽然在70年代，已有少数学者对此诊断标准提出异议，到了80年代，大多数学者认为，清洁中段尿培养菌落数，作为有意义菌尿应扩大到≥102/mL至105/mL。Stamm博士等提出，有尿路刺激症状的妇女，中段尿细菌培养≥102/mL，可诊断为尿路感染，并指出此标准与膀胱穿刺标本相比，其敏感性为95%，特异性为85%。如以菌落数≥105/mL作为诊断标准，将会使50%的症状性尿感病人漏诊，而不能得到及时合理的治疗。Strand等认为，低菌落计数的所谓“急性尿道综合征”约19%～58%可发展成高菌落计数的尿路感染。在败血症病例中约26%的细菌来自尿感，在这些尿感者中尿菌落数≥105/mL者只占19%。此外，Pezzlo等和Pfaller等均认为，具有尿路刺激症状的病人，清洁中段尿菌落计数＞102/mL应视为有意义菌尿 【返回目录】
尿路感染的治疗，首先在于选择有效的抗菌药物杀灭细菌，但在选择抗菌药物上，各国学者提出了不同的选用原则。如美国孟菲斯田纳西大学泌尿科的ClairECox认为，理想的尿路感染的抗菌药应具有下列特点：①每次治疗合理的费用；②上消化道吸收良好，不会改变大肠的菌群；③口服后，尿中的高生物利用度；④对尿路病原菌而言，只有血清和尿中的最低抑菌浓度(MIC)超过MIC90；⑤对肾感染来源，组织浓度高；⑥对革兰氏阴性菌、阴性尿路病原菌具有广谱杀菌活性；⑦静脉注射和口服的现代动力学相同，12～24小时给药量的顺应性良好；⑧副作用和药物引起的意外较少；⑨产生耐药性最小。但目前尚无抗菌药能符合上述全部要求。怎样合理使用抗菌药物，以最低的不良反应，最小的医疗费用，取得最好的医疗效果，仍是一个非常重要的问题。各国学者尽管有不同的运用抗菌素原则，但以下几点是达成共识的： (1)选用对致病菌敏感的药物。不少患者因长期服用广谱抗菌素，细菌产生耐药性，往往难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与死亡率，选用敏感抗生素是至为关键的一环。 (2)根据病变部位选择抗菌药物。下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物(如呋喃B750啶、呋喃西林)、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药(如氯霉素)在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。 (3)避免使用肾毒性药物。抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。 (4)进行联合用药：在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单一药物治疗失败；②严重的感染； ③混合感染；④耐药菌株同现。 【返回目录】
(1)注意休息。急性感染期，病人尿路刺激症状明显，或伴发热，应卧床休息，待体温恢复正常后可下床活动。一般急性单纯性膀胱炎休息3～5天，肾盂肾炎休息7～10天，症状消失的可恢复工作。慢性患者亦应根据病情适当地休息，防止过度疲劳后，机体免疫力低下而造成再感染。 (2)饮食与饮水。根据病人身体情况，给予营养丰富的流质或半流质食物；高热、消化道症状明显者应静脉补液以保证足够热量。增加饮水量，保证体液平衡并排出足够尿量，每日尿量应该在1500mL以上，必要时静脉输液以补充水液。入液多排尿多，使尿路得到冲洗，促进细菌及炎性分泌物加速排出，而且可以降低肾髓质及乳头部的高渗状态，不利于细菌的生长繁殖。 (3)对症治疗。诊断明确，选用适当的抗菌药物后，对高热、头痛、腰痛、便秘等症给予对症处理，如给予清热镇痛，通便缓泻药。小腹有痉挛性疼痛时可给予阿托品、普鲁本辛等抗胆碱药物解痉止痛；碱性药物，如碳酸氢钠、枸橼酸钠等，也能减轻尿路刺激症状。对贫血、体弱的慢性患者可考虑小量多次输血，以纠正贫血，改善机体状态。 一般处理虽然看似简单，但它却是治疗尿路感染、降低复发率的重要环节，在尿路感染的发病率和复发率并未因新型高效抗菌素的不断问世而降低的情况下，多饮水，勤排尿，注意休息，增加营养更为必要，是目前临床上保证和提高疗效不容忽视的医嘱。 【返回目录】
尿路感染的治疗，首先在于选择有效的抗菌药物杀灭细菌，但在选择抗菌药物上，各国学者提出了不同的选用原则。如美国孟菲斯田纳西大学泌尿科的ClairECox认为，理想的尿路感染的抗菌药应具有下列特点：①每次治疗合理的费用；②上消化道吸收良好，不会改变大肠的菌群；③口服后，尿中的高生物利用度；④对尿路病原菌而言，只有血清和尿中的最低抑菌浓度(MIC)超过MIC90；⑤对肾感染来源，组织浓度高；⑥对革兰氏阴性菌、阴性尿路病原菌具有广谱杀菌活性；⑦静脉注射和口服的现代动力学相同，12～24小时给药量的顺应性良好；⑧副作用和药物引起的意外较少；⑨产生耐药性最小。但目前尚无抗菌药能符合上述全部要求。怎样合理使用抗菌药物，以最低的不良反应，最小的医疗费用，取得最好的医疗效果，仍是一个非常重要的问题。各国学者尽管有不同的运用抗菌素原则，但以下几点是达成共识的： (1)选用对致病菌敏感的药物。不少患者因长期服用广谱抗菌素，细菌产生耐药性，往往难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与死亡率，选用敏感抗生素是至为关键的一环。 (2)根据病变部位选择抗菌药物。下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物(如呋喃B750啶、呋喃西林)、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药(如氯霉素)在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。 (3)避免使用肾毒性药物。抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。 (4)进行联合用药：在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单一药物治疗失败；②严重的感染； ③混合感染；④耐药菌株同现。 【返回目录】
(1)膀胱炎 抗菌药3天疗程；或大剂量抗菌药1次(单剂)疗程。(如用羟氨苄青霉素3g或复方新诺明4片顿服。) (2)急性肾盂肾炎 ①选择有效抗菌药，用常规剂量作2周疗程。给药后如症状于48～72小时内无明显好转者，或尿菌阳性者，应另选有效药物治疗。 ②疗程结束后5～7天复查尿菌，如仍阳性，则换另一种有效抗菌药，治疗2周。然后再作尿菌复查。 (3)慢性肾盂肾炎 ①首先应寻找不利因素(如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻、前列腺炎、尿道内炎症病灶、膀胱输尿管返流等)，并设法纠正。 ②根据药敏谱选择有效抗生素1～2种，单独或联合治疗2周，停药1周后复查。如尿菌仍阳性，则可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程，症状虽减退，但尿菌仍阳性者，可改用抑菌疗法。 ③抑菌疗法，选择有效的抗菌药，每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗菌药。如复方新诺明2片或呋喃口旦啶0.1g或强力霉素0.1g ，增效磺胺(TMP)0.1g等，连续3～6个月，必要时可服1年，以抑制尿中细菌大量繁殖，控制尿感发作。据报告经3～6个月，有60%的尿菌可阴转。 ④支持身体的抗病能力，可按中医辨证治疗。 (4)无明显发热腰痛等表现的尚未作定位的尿路感染 ①单剂大量1次疗法。如为膀胱炎则大部分可治愈。 ②如单剂量治疗不能控制，则多数为肾盂肾炎，可选择恰当的药物，给予2周的治疗。 (5)尿道综合征 对尿菌检查阴性，但症状明显者可试用四环素0.5g，每日4次共3天，或强力霉素0.1g，加增效磺胺0.1g，每日2次，治疗3日。对症状不重者，则可对症治疗。 (本标准经第二届全国肾脏病学术会议讨论通过) 【返回目录】
尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，常给患尿路感染的患者带来许多痛苦，有的甚至坐卧不安，难以休息。因此，无论是症状性的，还是病理因素造成的都应予以治疗。可采用解痉药和镇静药相结合的方法，以减轻症状。解痉药可用阿托品0.3毫克，每日3次；或用普鲁本辛1 5毫克，每日3次。也可用泌尿灵(盐酸黄酮哌酯)0.2毫克，每日3次。镇静药可用安定2.5 毫克，每日3次；或奋乃静2毫克，每日2～3次。上述药物可在每类中各选其中一种配合使用。新针疗法或穴位注射对膀胱刺激征也有一定的效果。此外，用碳酸氢钠2～3克，每日3～4 次，可以碱化尿液，不但有消除膀胱刺激的作用，同时，还可加强链霉素、卡那霉素等抗菌药在尿路中的抗菌效力。但在使用四环素类和呋喃口旦啶等药物时，碱化尿液会降低疗效，故两者不宜共用。 【返回目录】
急性膀胱炎的患者，首先需要卧床休息，多饮水，避免刺激性食物，热水坐浴可改善会阴部血液循环，减轻症状。碳酸氢钠或枸橼酸钾等碱性药物，能降低尿液酸度，缓解膀胱痉挛，黄酮哌酯盐(泌尿灵)可解除痉挛，减轻尿路刺激症状。传统的10～14日的抗菌疗法对无并发症的膀胱炎并无必要，国内外提倡单次大剂量或3日短疗程治疗。 许多报道单次大剂量抗菌药物治疗单纯性膀胱炎能取得满意疗效，且与14日疗法无差异。单次大剂量给药有如下几个优点：①方法简单，病人乐于接受；②医疗费用低；③治愈率高，疗效显著；④极少发生药物毒副作用；⑤极少产生耐药菌株。具体用药方法为：磺胺甲基异口恶唑(SMZ)2.0g，甲氧苄氨嘧啶(TMP )0.4g ，碳酸氢钠1.0g，一次顿服；或复方新诺明5片，或羟氨苄青霉素3.0g，或甲氧苄氨嘧啶4 00mg顿服。 为了彻底灭菌，有作者认为其常规疗程仍以3天为宜。复方新诺明2片加碳酸氢钠1.0g，每日2 次；或羟氨苄青霉素0.5g，每日4次；氟嗪酸0.2g，每日2次。均连续服用3天，对膀胱炎的治愈率与传统的14日疗法相似，且副作用少。其适应症与禁忌症同单程疗法。至于老年人的下尿路感染，Mccne认为：老年人不论是症状性或无症状性，都应采用5～7天疗程，因为老年人多存在膀胱功能异常，膀胱流出道不全梗阻及阴道、尿道粘膜萎缩等，使治疗增加困难。 单剂疗法和3日疗法避免了不必要的长期服药而产生的耐药细菌和副作用的增加，但要加强预防复发的措施。若症状不消失，尿脓细胞继续存在，细菌培养仍为阳性，应考虑细菌耐药或有感染的诱因，要及时调整更适合的抗菌药物，延长应用时间以期达到早日治愈的目的。对于久治不愈或反复发作的慢性膀胱炎，要做详细全面的泌尿系检查，要解除梗阻因素，控制原发病灶，使尿路通畅。对神经系统疾患所引起的尿潴留和膀胱炎，根据其功能障碍类型进行治疗。 【返回目录】
慢性膀胱炎常伴有结石、畸形或其它梗阻因素，为非单纯性膀胱炎。因此，慢性膀胱炎治疗的首要问题是纠正尿路的复杂因素。尿路复杂因素纠正后可予以较长时间的抗菌疗法，具体内容可参考慢性肾盂肾炎的治疗。有人建议，患慢性膀胱炎时要配合局部治疗，可采用抗菌膀胱灌洗术。常用的灌洗液是生理盐水100mL内含1∶20000青霉素或1%呋喃西林或40万单位庆大霉素，将灌洗液灌入膀胱内，留置30分钟后放出，如此反复4～6次。灌洗后可灌注5%弱蛋白银30mL及2%奴佛卡因2mL以保护膀胱粘膜。 【返回目录】
急性尿道炎多采用抗生素与化学药物联合应用的方法。近年来，氟哌酸与磺胺药联合应用，临床效果满意。全身治疗应注意休息，补充足够液体。急性期间，短期内应避免性生活，否则，会延长病程；慢性期间，若尿道外口或尿道内狭窄，应作尿道扩张术。 患者若有尿路刺激征，经常规抗菌治疗无效，且除外有复杂因素存在时，应考虑为支原体、衣原体或病毒感染，可首先使用四环素治疗。对四环素若有耐药性，则可改用红霉素、甲基红霉素或罗红霉素等。以上药物对支原体、衣原体有效。若经上述治疗仍无效，则可能为急性尿道综合征。 【返回目录】
急性肾盂肾炎所发生的致病菌是不同的，多为大肠杆菌(80%)感染所致，约15%由肠杆菌科的其他细菌引起，仅约5%为粪链球菌等球菌所引起，临床上，应根据不同的病情制定不同的治疗方案。 首先，要收集尿液做尿沉渣涂片、细菌培养和抗生素敏感试验。急性肾盂肾炎病情较急，需要及时处理。在细菌培养未明确之前，根据尿涂片染色结果，采用毒性小的广谱抗菌素治疗。如为革兰氏阳性球菌，可选用万古霉素、广谱青霉素；革兰氏阴性杆菌，可选用头孢菌素、氨基甙类抗生素或给予复方新诺明、喹诺酮类等药物。治疗至少维持两周。此时选用何种抗菌素，全凭医生经验决定。中山医科大学叶任高教授推荐使用复方新诺明，认为复方新诺明对尿路感染的疗效并不逊于氨基甙类抗生素、氨苄青霉素和第二、三代头孢菌素等抗生素，并有下列优点：①对大多数尿路感染的致病菌有效，尿内和血内药物浓度均高；②使用后极少发生耐药菌株。③除个别发生过敏外，罕见发生严重副作用；④肾毒性低，在肾功能不全者仍可使用，不会增加肾功能损害，而且在肾患者的血和尿中仍能保持药物有效的杀菌浓度；⑤可分泌于阴道液中，抑制阴道前庭和尿道口周围的细菌，因而减少尿路感染的再发机会。SMZ配合TMP 其杀菌力可增加几倍；加用碳酸氢钠，不仅可碱化尿液，加强SMZ的疗效，且可防止长期用SMZ后可能发生尿的磺胺药物结晶。如患者对磺胺类过敏，许多学者报告采用喹诺酮类新的抗菌药物治疗尿路感染获得满意疗效。上述用药方法仅供参考。 另外，抗菌药物应持续到体温正常、全身症状消失、细菌培养阴性后两周。否则容易复发，又需要4～6周的治疗，才能治愈。大多数上尿路感染的复发是由于治疗不彻底，所以有人主张行CT扫描，观察病灶吸收情况，监测治疗效果。肾功能不全者，应慎重选用肾毒性抗生素如氨基甙类等，而多使用肾毒性较小的抗生素。 【返回目录】
对于慢性肾盂肾炎的治疗，应采用综合措施： (1)全身支持疗法：注意适当休息，增加营养，纠正贫血，静脉补充丙种球蛋白，中医中药调整等以促进全身情况的改善。每日需要保持足够液体的摄入。 (2)加强抗菌药物治疗：抗菌药物治疗对慢性肾盂肾炎有非常重要的意义。要达到彻底控制菌尿和反复发作的目的，应根据尿液细菌培养和抗生素的敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素，如复方新诺明、氨苄青霉素、呋喃口旦啶、先锋霉素IV等。疗程目前尚未定论，但至少应用2～3周，有时需小剂量维持几个月以上。治疗期间，需反复检查尿液中的白细胞和细菌培养。如治疗无效，或虽当时见效但复发频繁，并经过两次积极治疗仍不成功者，宜采用长疗程低剂量抑菌治疗。其目的是抑制细菌的生长繁殖，防止症状型尿路感染的急性发作。有些病例在抑菌治疗后肾功能改善。长疗程低剂量抑菌治疗的方法是：每晚在临睡前排尿后口服 1次单剂量的抗菌素，剂量一般是每天剂量的1/3～1/2，治疗1周后复查尿培养，以后每月复查一次。长疗程抑菌法可用1年或更长的时间。有的学者认为，将抗菌药定期交替使用，对防止耐药性有好处。 (3)纠正尿路的复杂因素：在慢性肾盂肾炎患者中，有膀胱输尿管返流者占相当比例，对于有严重返流的小儿应尽早手术治疗，至于成年人膀胱尿管返流是否应行手术治疗，目前仍有争论。一般认为：50岁以下且伴有尿路症状者，宜选择外科治疗。对于有尿路梗阻者，如尿路结石、先天性尿路畸形、包茎、输尿管结核、前列腺肥大等也应尽早处理。 (4)对症治疗：控制和清除体内感染病灶，如前列腺炎，慢性妇科炎症等，对肾功能不全者要适当处理。注意维持体内水、电解质和酸碱平衡。高血压者要降压。 慢性肾盂肾炎大都是耐药细菌(如普通变性杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌)引起的感染，且多为复杂性尿路感染，故临床疗效不理想。 【返回目录】
再感染的概念与复发不同，复发指原来感染的细菌未完全杀灭，在停止治疗后1个月内重新生长繁殖，引起致病。复发表明，原来的治疗失败或不彻底，而再感染是上次尿路感染经过治疗后症状消失，菌尿转阴，而经过一段时间(多超过一个月)，另一种与原先不同的细菌重新侵入尿路，引起感染。再感染多见于女性，且常为膀胱炎，反复再感染提示机体防御机能障碍。反复发作的尿路感染中约80%为再感染，常在停止治疗一个月后发生，其间隔期较复发为长。 大多数病例再感染时，具有尿路感染症状，其治疗方法与首次原则相同，但治愈后，应劝告病人注意对尿路感染的预防。如果用药物预防再感染，则该药在低剂量时就可有效，副作用少，而且对大肠内菌丛的构成和抗菌药敏感性影响甚少，因大肠内菌丛是引起尿路感染的根源。 目前，最常用于长疗程低剂量抗菌疗法的是复方新诺明，每晚于睡前排尿后服半片(TMP40mg ,SMZ 200mg)。用此法预防，尿路感染的再发率平均每病人每年仅0.2次。有报告认为，使用此法数年，疗效不减。每年发作两次以上的妇女，应该用此法。对磺胺药过敏的病人，可只用TMP 睡前服50～100mg，其疗效相近，但有可能出现抗药性细菌，而复方新诺明则没有这方面的问题。亦有学者报告，使用低剂量喹诺酮类药物，例如氟哌酸每晚服0.1g，可以代替复方新诺明作预防性治疗。 对再发尿感的预防性治疗，其疗程应该有多长，仍有争论，我们的做法是用半年，如果停药后又有再感染，则再开始用药1～2年，或更长一些。据我们的经验，这样做不会有严重的副作用。亦有学者认为，长程低剂量预防疗法，病人不易接受，且花钱多，故建议对常再发尿路感染的妇女，仅在尿频、排尿不适发作时，用氨苄青霉素、复方新诺明或其他有效药物做单程疗法。当治疗失败，或在半年内发作超过4次者，则应做进一步处理。这种方法仍在多个医疗中心试验中，但其初步结果是令人满意的。 【返回目录】
人体对尿路感染既存在着不少易感因素，也存在着许多防御机制，因此，在日常生活中，要尽量避免各种易感因素，充分利用人体的防御机制。 (1)坚持大量饮水 肾脏排泄的尿液，对膀胱和尿道起着冲洗作用，有利于细菌的排出，每天大量饮水，2～3小时排尿一次，能避免细菌在尿路的繁殖，可降低尿路感染的发病率，这是预防尿路感染最实用有效的方法。在疾病的发作或缓解阶段，每天大量饮水，亦有利于疾病的恢复，饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。 (2)注意个人卫生 女性阴部及尿道口寄居着大量细菌，是发生尿路感染的先决条件。因此，要经常注意阴部的清洁，要勤洗澡，且不要用池浴或盆浴，要勤换内裤，在新婚、月经、妊娠和产褥期，尤应注意。女婴要勤换尿布。 (3)尽量避免使用尿路感染器械和插管 尿路器械易把尿道远端的细菌带入膀胱和上尿路，尿路插管后易发生持续性菌尿，因此，应尽量避免使用。在必须使用时，要严格消毒，在尿路器械使用48小时后，宜作尿培养，以观察是否发生尿路感染。用尿路器械检查之前，已经有细菌尿的病人，宜先控制感染。有些患者当时虽无细菌尿，但以前曾有反复发作的尿路感染史或有尿路异常，在尿路检查或前后48小时宜服用抗菌素以预防感染。在留置导尿的头三天，给予抗菌药可预防或延迟尿路感染的发生，但3天以后给药则无预防作用。另外，密闭式的引流系统连接尿路留置导尿管，可使尿路感染发生率明显下降。 (4)去除慢性感染因素 糖尿病、慢性肾脏疾病、高血压等多种慢性疾病，全身抵抗力低，易发生尿路感染，因此，对上述疾病给予积极治疗，是平素日常生活中不可缺少的一个措施，也是治疗尿路感染的重要环节。 【返回目录】
据统计，已婚妇女尿路感染的发病率是同龄未婚妇女的2倍以上。在有尿路刺激症状的妇女中，40%与性生活有关。可见，性生活在女性尿路感染者的发病中扮演着重要角色。预防与性生活有关的尿路感染主要应注意如下几点： (1)在有条件的情况下，夫妻双方性交前应进行沐浴或对会阴部进行清洗。丈夫的外生殖器的清洗有时常被忽视，而阴茎包皮下的尿垢中含有大量的细菌，这往往是妻子尿路感染及阴道炎的直接原因。因此，夫妻双方性器官及其周围的卫生应受到同样的重视。性交结束后，擦拭阴部分泌物时，宜从前往后，以免将肛门周围细菌带入尿道口，用纸宜洁净，性交结束后，及时排尿是必要的，这样能冲走可能侵入尿道的细菌。局部清洗时不宜经常使用香皂等碱性洗涤用品。 (2) 文明的性行为方式，丰富多彩的性行为方式，对促进夫妻感情，提高性生活质量是重要的。如做爱前的温存与抚摸是性爱的序曲，但抚摸的手一定要干净。口交这一西方较为普遍的性行为方式既不文明，又会增加性传播疾病、尿路感染的机会，不宜提倡。 (3)如因使用子宫帽等避孕工具而引起尿路感染时，可改变避孕方法。 (4)避免婚外性行为，减少与性传播疾病有关的尿路感染。 【返回目录】
许多资料及研究证实，已婚妇女，尿路感染发病率增高，尤其生育期妇女球菌引起的尿路感染最多，这与性生活有关。性交可引起尿道口损伤，甚至可将前尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，诱发尿路感染。因此，尿路感染期间禁止夫妻性生活的道理是显而易见的。有症状的尿路感染，本身就有尿频、尿急、尿痛，或发烧、腰痛，不愿过或不能过夫妻性生活。问题是无症状的尿路感染、恢复期尿路感染，如何处理好夫妻性生活呢?泌尿科和妇科医生有三条建议：①婚前男女体检应包括尿常规，如有异常，应作尿细菌培养，如果符合无症状性菌尿者，应积极治疗，尿培养三次转阴后方能结婚；②已婚男女无论是无症状性菌尿症，还是尿路感染的恢复期，均应禁止性生活；③尿路感染临床治愈后3个月以内如有性生活，在房事后，建议服一个剂量的有效抗菌药物。此外，在泌尿科和妇科临床工作中，常会遇到这样的夫妻，一方(尤其女方多见)多年患有慢性尿路感染，夫妻性生活多年来不协调，有的甚至一过性生活，尿路感染就会再发作，这时应按上述②和③的建议办。 【返回目录】
月经是指规律的、周期性的子宫出血，成熟女性每月1次，持续30～35年。月经期间，由于经血连续泌出，使用卫生用品及用湿毛巾擦洗等，易助长阴部发红、充血。此外，月经期间生殖器官及尿道变得较为敏感和脆弱，增加了尿路感染的机会。预防月经期尿路感染及外阴部感染可参考如下几点： (1)月经期及时更换卫生用品，保持会阴部相对干爽。 (2)卫生用品宜洁净，避免使用不符合卫生标准的卫生用品。 (3)外阴部有感染者，最好不用内用卫生品。 (4)定期清洗，保持局部卫生。 (5)月经期尽量减少游泳、骑车等。 (6)洗澡宜淋浴，减少盆浴。 【返回目录】 |
