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腹部切口裂开67例分析
章大钧 平湖市第一人民医院（314200）
编者按：预防腹部切口裂开首先是外科医师思想上要对这个并发症有足够认识，往往是遇到了1例，重视一阵子，过了一段时间又会产生麻痹思想。减张缝合法（包括腹直肌前鞘或白线连腹膜的间断不吸收缝线，每隔1～2公分一针）对于某些高危病例确有益处，不妨一试。
摘 要 本文分析我院16年间发生腹部切口裂开67例，占同期腹部手术10606例的0.63%。文章对切口裂开的原因，着重对营养状况差，年龄高等与切口裂的关系及切口裂开的处理和预防进行讨论。
关键词 腹部切口裂开；低蛋白血症；分层缝合
腹部切口裂是手术后严重并发症之一，文献报告腹部切口裂发生率在0.3～0.7之间[1.2]。我院1976年～1991年发生腹部切口裂开67例，占同期腹部手术10606例的0.63%。
临床资料
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一般资料 我院16年期间发生腹部切口裂开67例，其中前8年40例，占59.70%，后8年27例，占40.30%，男性54例，女性13例，男女之比约4：1。年龄最小11岁，最大78岁，平均54.5岁，其中50岁以上43例，占64.18%。良性疾病54例，恶性疾病13例。急诊手术46例，择期手术21例。肠道手术24例，脾手术13例，胃手术9例，胆道手术8例，其它手术13例。上腹部切口49例，下腹部切口18例，腹直肌切口38例，正中切口12例，旁正中切口6例，其它4例。闭合性裂开22例；全层裂开45例，其中全部全层裂开18例，部分全层裂开27例。切口裂开最早发生在术后3天，最迟术后15天，平均8.8天，以术后7～11天最多，共51例，占76.12%。
2
实验室检查 本组67例中资料较完整的有39例。其中血清蛋白低于60g/L者31例，占79.48%，白蛋白最低仅21g/L。血红蛋白低于80/L者7例，最低仅40g/L。黄疸6例，黄疸指数最低18 u，最高156u，平均65.5 u。
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治疗方法 对闭合性裂开的22例采用了保守治疗，加强营养及对症处理全身与局部有关的情况，如输血、白蛋白、抗感染等。对全层裂开的45例立即进手术室于硬麻下行再次缝合术。39例用粗丝线分层缝合加减张缝合，6例用细钢丝全层缝合。结果42例愈合良好，1例于缝合后5天切口再次裂开，再缝合后愈合良好。死亡2例，占2.98%。
讨论
1
与切口裂开的有关因素
1.1
营养状况与切口裂开的关系 一般认为营养状况差，特别是低白蛋白血症是切口裂开的根本原因[2]。切口愈合需要各种营养成分，白蛋白为主要内源，白蛋白不足势必影响切口愈合，维生素E、铁、铜、锌等参与胶原纤维的形成过程，缺乏时切口愈合张力强度降低。本组有资料统计的39例切口裂开中，低白蛋白血症31例，占79.48%，可见营养对切口愈合致关重要。
1.2
年龄与切口裂开的关系 资料统计发现，高龄患者切口裂开的发生率较高[3.4]。这与老年人愈合能力差，各种慢性病及恶性病较多有关。如患者有糖尿病者较未患糖尿病者的切口感染、裂开大约高5倍以上[4]。本组67例中50岁以上43例，占64.18%，这些老年人大多合并有肝硬化、肺气肿、糖尿病或恶性肿瘤等。
1.3
性别与切口裂开的关系 一般男性切口裂开的发生率高于女性2～ 5倍[1]。本组男性约为女性的4倍（54：13），与文献记载相符。其原因为男性腹壁较紧张，且又以腹式呼吸为主，而女性尤其是经产妇的腹壁较松馳，平时以胸式呼吸为主，故手术后男性腹胀易影响腹部切口的愈合，而女性对腹张有一定的适应性。
1.4
切口部位与切口裂开的关系 一般认为上腹部切口，尤其是腹直肌切口裂开的发生率较高。本组67例全部为直切口，其中上腹部切口49例，占73.13%，腹直肌切口38例，占56.72%，这是因为上腹部肌肉发达，上腹腔容积小，当咳嗽或疼痛引起腹肌收缩时切口张力大，对腹压的缓冲性小，使切口容易裂开。
1.5
缝合技术及被缝组织坚固性与切口裂开的关系 连续缝合，缝距过大，缝合组织太少，缝合过紧致局部血供不佳，漏针，缝线不牢固，缝合组织因术中麻醉不佳致张力增高而撕脱，因炎症而逢合组织充血水肿或慢性消耗性疾病致缝合组织不坚固者容易发生切口裂开。所以外科医师责任重大，应尽量避免人为因素，降低切口裂开的发生率。我们在临床实践中体会到，在手术后5天内切口裂开者可能与缝合方法及缝合组织不坚固关系较大。而在手术7天后切口裂开者与患者的营养状况及愈合能力关系较大。当然大多数切口裂开是综合因素造成的。
2
切口裂开的处理 闭合性裂开，裂口较小者可经换药、抗炎，加强营养及支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症等办法保守治疗而愈。对全层裂开、大部分裂开，或虽为少部份裂开而有腹水外溢者，最好立即进手术室在良好的麻醉下进行再缝合。有用钢丝的，也有用丝线的。我们的体会是用7号丝线分层间断或8字缝合较为牢靠。分层缝合能达到解剖对位、不留死腔，缝合时各层交替收紧，减张效果好。我们分层缝合的39例均愈合良好，无再次裂开。
3
切口裂开的预防
3.1
充分的术前准备是防止切口裂开的首要因素。对于一般情况差的病人，术前要加强营养及支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症，糖尿病患者应控制血糖在正常范围，肝硬化、腹水病人更要加强营养及支持治疗，消除腹水，纠正水电解质平衡，肺部或其它有感染者均应控制感染后再手术。
3.2
严谨细致的手术操作是预防切口裂开的关键因素。腹部切口的缝合应在良好的麻醉下进行，对每一层次、每一针的缝合都必须认真对待，不能漏缝。脐部上下段切口常是裂开的始发部位，应加强对此段切口的缝合。对营养状况差和特大手术的病人应加减张缝合。并应避免从原切口放置引流物或作其它肠造瘘。
3.3
加强术后支持治疗及护理不能疏忽。腹部手术病人术后应加强营养及支持治疗，注意水电解质平衡，对重病人应给予输血、白蛋白、冻干血浆及大量维生素C等。同时预防肺部感染，及时处理咳嗽、呃逆、腹胀、呕吐等并发症。同时就加强护理，对腹部大手术及病情差的病人术后应用腹带包扎，当病人咳嗽、呃逆时由旁人用双手从腹部两侧保护切口。这些病人应延长拆线时间。
参考文献
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郭礼镒，姚育修.腹部切口裂开45例分析.实用外科杂志 1989；8：429.
2 李志超等.腹部切口裂开.腹部外科学. 1991；2：68.
3 Davis-Christopher.Textbook of Surgery.Surgical Complications.Tenth Editio.407-408.
4 Cruse PJE,et al. A five-year prospective study of 23649 Surgical wounds.Arch Sury 1973;107:206.
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